sursa: http://www.pacientcancer.ro/tipuri-de-cancer/cancerul-pulmonar-2.html
Ce sunt plămânii?
Plămânii sunt organele principale ale respiraţiei. Sunt în numar de doi: unul drept, altul stâng. La nivelul plămânilor are loc schimbul alveolar de gaze. Plămânii sunt conţinuţi în cele două seroase pleurale, complet separate între ele. Seroasele pleurale şi plămânii, separaţi prin mediastin, sunt situaţi la rândul lor, în cavitatea toracică. Între plămâni, pleurele pulmonare şi pereţii cavităţii toracelui se stabilesc relaţii reciproce, prin care se asigură mecanica respiratorie.
Plămânii sunt organe complexe, de consistenţă spongioasă cu ţesut elasitc, care au rolul de a inspira şi expira dioxidul de carbon. În timpul respiraţiei, oxigenul intră în organism, fiind distribuit la nivelul plămânilor prin sistemul numit arbore bronşic, format din bronhii şi bronhiole – ramuri care descresc în diametru. Arborele bronşic transportă oxigenul în alveole pulmonare, de unde oxigenul este transportat în sistemul circulator, iar dioxidul de carbon este transportat din sânge la nivelul plămânilor pentru a fi expirat. Aportul de oxigen şi alimentarea ţesuturilor cu sânge este necesară pentru funcţionarea tuturor celulelor din corp. Eliminarea dioxidului de carbon este importantă pentru menţinerea unui pH optim al sângelui, caracteristică a echilibrului acido-bazic a sistemelor organismului.
Având în vedere că aerul pe care îl respirăm conţine multe substanţe din mediul înconjurator (polen, praf, bacterii, fum, virusuri, substanţe chimice volatile), plămânii trebuie să îşi menţină activ sistemul de apărare împotriva acestori invadadori cu potenţial toxic. Acest ansamblu de susţinere al plămânilor include celule ale sistemului imunitar şi secreţie de mucus care va elimina aceste componente nedorite din plămâni.
Ce este cancerul pulmonar?
Cancerul pulmonar definit de reproducerea necontrolată a unor celule anormale, în interiorul plămânilor, este o formă de cancer destul de agresivă şi rapid evolutivă. Celulele anormale, numite celule canceroase, se grupează formând ciorchine sau excrescenţe numite tumoră. Dacă celulele canceroase se înmulţesc în plămân, excrescenţa formată se numeşte tumoră pulmonară primară. Dacă celulele canceroase se separă şi trec în sânge sau în circulaţia limfatică, se pot fixa şi creşte în alte zone ale corpului (de ex : în oase) şi generează o tumoră secundară sau metastază.
Cancerul pulmonar este cel mai frecvent tip de cancer din lume, cu incidenţa maximă la bărbaţi, şi pe locul doi la femei, după cancerul mamar. În România sunt diagnosticate anual peste 10.000 de cazuri noi şi se estimează că în orice moment o treime din pacienţii oncologi suferă sau dezvoltă această formă de boală.
Cancerul pulomar nu este văzut ca o singură boală, ci mai degrabă ca o colecţie de mai mult boli care sunt caracterizate prin tipul de celule care le formează, cum se manifestă, cum sunt tratate.
Cancerul pulmonar se împarte în două categorii principale:
Cancer pulmonar cu celule mici (CPCM) – cel mai rar dintre cele două tipuri de cancer pulmonar, predominant la circa 20% din cazuri. Cancerul pulmonar cu celule mici este mult mai agresiv decât cancerul pulmonar cu celule non-mici deoarece creşte mult mai repede şi se poate răspândi la alte organe
Cancer pulmonar cu celule non-mici (CPCNM) – cel mai des întâlnit dintre cele două tipuri de cancer pulmonar, predominant la circa 80% din cazuri. În general creşte mai încet decât cancerul pulmonar cu celule mici şi se împarte în trei tipuri diferite, în funcţie de felul celulelor din care provine:
Adenocarcinomul – apare cel mai frecvent la femei şi are tendinţa de a produce mase de mucus/spută în căile respiratorii mai mici. Această tumoră poate apare în cicatrici vechi din ţesutul pulmonar.
Carcinomul cu celule scuamoase (cunoscut şi sub numele de carcinom epidermoid) – apare mai frecvent la bărbaţi şi la persoanele în vârstă de ambele sexe şi este cel mai comun tip de cancer. Apare ca o excrescenţă neregulată cu celule ca perlele, cu o structură solidă. Este, de regulă, operabil.
Carcinomul cu celule mari nediferenţiate – în acest tip de cancer pulmonar tumora se dezvoltă ca o masă mare, moale, voluminoasă şi poate să apară în orice parte a plămânului, de obicei localizandu-se aproape de centrul pieptului. Adesea metastazează într-o fază timpurie.
Factori de risc
Cancerul pulmonar reprezintă una din principalele cauze de mortalitate cauzată de neoplazii, atât în cazul bărbaţilor cât şi al femeilor. Prevalenţa lui este depăşită doar de cancerul de prostată şi de cancerul mamar, însă mortalitatea prin cancerul pulmonar nu este încă surclasată de nici o alta malignitate. De exemplu, în Statele Unite, în anul 2005 era estimat că 163,510 de oameni vor muri de cancer pulmonar, comparativ cu 127,500 decese prognozate cauzate de cancer de colon, cancer de sân şi de cancer de prostată, combinate.
S-a observat o creştere izbitoare a numărului de femei care fac cancer pulmonar; în anii 1990, cancerul pulmonar a surclasat cancerul de sân ca principală cauză a mortalităţii cauzată de cancer în rândul femeilor. Acest lucru reflectă probabil creşterea incidenţie fumatului la femei.
Fiecare fumător prezintă riscul de a face cancer pulmonar. Se estimează că 87% dintre cazurile de cancer pulmonar sunt cauzate de fumat. Principalul factor de risc pentru cancerul pulmonar este fumatul ţigărilor. Riscul de a face cancer pulmonar din cauza fumatului creşte în funcţie de perioada de când fumaţi, cât de mult fumaţi, şi cât de adân inhalaţi fumul. Fumatul de ţigări cu conţinut scăzut de nicotină nu previne cancerul pulmonar. Important este că dacă renunţaţi la fumat atunci riscul de a face cancer pulmonar scade. Cu cât creşte perioada de când aţi renunţat cu atât scade factorul de risc. Nu este niciodată prea târziu să renunţaţi la fumat, deoarece riscul scade oarecum indiferent de cât timp fumaţi. S-a demonstrat, chiar şi la pacienţii care au fost diagnosticaţi cu cancer pulmonar, că răspund mai bine la tratament şi trăiesc mai mult dacă renunţă la fumat în momentul aflării diagnosticului.
De asemenea, fumatul îi afectează şi pe cei din jur. Fumătorii pasivi sunt cei care inhalează fumul atunci când sunt lângă cineva care fumează, iar acest lucru reprezintă un alt factor de risc pentru apariţia cancerului pulmonar. Se estimează că 17% dintre cazurile de cancer pulmonar la nefumători sunte reprezentate de expunerea la fum în copilărie şi adolescenţă. Soţii/soţiile nefumători ai fumătorilor au 30% şanse mai mari de a face cancer pulmonar faţă de soţii/soţiile nefumătorilor. De asemenea, chiar dacă oamenii nu inhalează, a trage din pipă şi a fuma trabucuri reprezintă alţi factori de risc pentru apariţia cancerului pulmonar. Deşi nu se ştie la fel de bine ca şi fumatul de ţigări, fumatul de marihuana reprezintă de asemenea un factor de risc pentru cancerul pulmonar. Se pare că există o legătură între consumul de marihuana şi factorii de risc în general.
Există şi alţi factori incriminanţi care măresc riscul de apariţie a bolii, ca : expunerea la un fond chimic la locul de muncă sau în mediul în care trăiesc – azbest, nichel, uraniu, radon, arsenic, produse petroliere, gaze de eşapament, fibre sintetice şi multe altele. Se crede şi că o dietă săracă în consum de fructe şi legume poate contribui la dezvoltarea cancerului.
Radonul este un gaz invizibil, fără miros, care există în zonele unde se află zăcăminte mari de uraniu. Randonul se poate găsi atât în minele de uraniu cât şi în casele oamenilor. Expunerea la randon a fost asociată cu o uşoară creştere a riscului de a face cancer pulmonar. Există detectoare de randon şi puteţi să verificaţi prezenţa gazului în casă.
Persoanele care deja au avut cancer pulmonar prezintă riscul de a face din nou. Un istoric de boli pulmonare interstiţiale sau TBC creşte de asemenea riscul de a face cancer pulmonar. Totuşi, trebuie subliniat faptul că de departe fumatul de ţigări este cel mai important şi cel mai periculos factor de risc de a face cancer pulmonar.
Cum poate fi prevenit cancerul pulmonar?
Cea mai bună modalitate de a preveni cancerul pulmonar este de a renunţa la fumat sau mai bine zis să nu vă apucaţi niciodată de fumat. Ar trebui să încercaţi să evitaţi oamenii din jurul vostru care fumează; de asemenea, evitaţi să fumaţi din pipă, trabucuri, consumul de marihuana. Dacă locuiţi într-o zonă cu radon, trebuie să vă asiguraţi că aveţi un sistem bun de ventilaţie în beci. Dacă lucraţi într-o ramură industrială unde sunteţi expuşi la substanţe care sunt cunoscute a cauza cancer pulmonar, purtaţi echipament de protecţie adecvat.
S-a afirmat că o dietă bogată în fructe şi legume poate scădea riscul dezvoltării cancerului pulomnar. Totuşi, acest lucru trebuie însă să fie dovedit. Există afirmaţii cum că anumite substanţe, incluzând antioxidanţi cum ar fi vitamina A, vitamina E, beta-carotenul, reduc riscul de a face cancer pulmonar. Acest lucru nu a fpst însă dovedit în timpul trialurilor controlate şi de aceea nu pot fi recomandate pentru acest scop. De fapt,există trialuri clinice au arătat un risc crescut de a dezvolta cancer pulmonar la pacienţii care iau cantităţi mari de vitamina A, vitamina E, beta-caroten.
Viitorul prevenţiei cancerului pulmonar se va baza pe analize sofisticate ale genelor pacienţilor, markeri moleculari. Acestea vor fi asociate cu dezoltarea de „medicamente inteligente” şi noi tehnici imagistice poate vor ajuta ca într-o zi riscul de a dezvolta cancer pulmonar să scadă.
Ce teste screenging sunt disponibile?
Se consideră în general că nu există programe de screening bune pentru cancerul pulmonar. În toate studiile efectuate până la această dată, comparând informaţiile de la persoane care au făcut radiografii toracice şi/sau probe de spută, nu s-a observat o descreştere a mortalităţii cauzate de cancer pulmonar datorată screening-ului. Unii medici aleg să efectueze teste screening la pacienţii cu risc ridicat (de obicei pacienţi care au peste 50 de ani şi istoric de fumători). Aceste teste includ radiografii pulmonare anuale în încercarea de a detecta din timp cancere. Totuşi, nici o societate profesionistă nu a aprobat această practică. În prezent, există discuţii despre utilizarea tomografiilor computerizate (ale căror imagini sunt mai sensibile decât radiografiile standard dar care sunt investigaţii mai scumpe şi nu pot fi făcute de rutină întregii populaţii). Există discuţii şi legate de radiografiile pulmonare. Până în momentul de faţă, nimeni nu a demonstrat scăderea mortalităţii la pacienţii care au efectuat tomografii computerizate. Pe măsură ce se strâng mai multe date şi sunt elaborate tehnici imagistice mai sofisticate, poate într-o zi vor exista şi modalităţi mai bune de screening pentru cancerul pulmonar.
În absenţa unei modalităţi bune de screening, cea mai eficientă metodă de a reduce incidenţa de apariţie a cancerului pulmonar este evitarea fumatului sau renunţarea la fumat în cazul fumătorilor.
Care sunt simpotmele cancerului pulomnar?
Din păcate, stadiile precoce ale cancerului pulmonar pot să nu prezinte simpotme. Pe mpsură ce tumorile cresc în dimensiune, ele pot produce o varietate de simptome. Sunt pacienţi care prezintă anumite simptome, chiar dacă unele sunt nespecifice, care îi determină să se adreseze medicului. Simpotmele apărute pot fi consecinţa tumorii primare, care poate determina compresiune locală sau se poate extinde prin metastazare în restul organismului. În anumite cazuri tumora primară nu are localizare pulmonară, ci aceasta apare secundar, din acest motiv tabloul clinic poate varia foarte mult, de la pacient la pacient. Tusea este cel mai prezent simptom al cancerului pulmonar. Cu toate acestea, mulţi dintre fumători (cei care fumează de mult timp) au tuse cronică, deci este foarte important pentru o persoană cu tuse cronică să meargă la control la doctor în cazul în care observă că tusea se schimbă sau se agravează.
Simptomele cancerului pulmonar sunt clasificate ca fiind simptome induse de tumora primară, induse de invazia locoregională, apărute prin metastazare sau datorate unei producţii hormonale ectopice anormale.
Simptomele cancerului pulmonar primar includ:
– Tuse: tusea poate ridica probleme şi dacă apare brusc, la un fumator cronic, şi dacă îşi modifică principalele caracteristici (dacă devine mai violenta, mai chinuitoare, mai frecventă, dacă îşi modifică tonalitatea). O tuse ce nu dispare în timp trebuie să fie un semn de alarmă pentru pacient şi acesta ar trebui să se prezinte la medic pentru investigarea originii ei;
– Hemoptizie (expectoraţia sangvinolentă sau franc hemoragică) apare la un procent semnificativ din pacienţi şi poate fi chiar primul simptom sau cel care, prin spectaculozitatea lui, trimite pacientul la un specialist. Cantitatea de sânge expectorat nu este foarte importantă, deci, chiar dacă sunt doar striuri sangvinolente pacientul trebuie sa fie alarmat;
– Wheezing – apar ca urmare a obstrucţii determinate de tumoră sau poate să apară ca urmare a inflamaţiei interstiţiale care însoţeşte evoluţia neoplaziei;
– Dureri toracice – apar la 1/4 din bolnavi. Durerea este adesea cronică, surdă şi se localizează difuz, fiind datorată afectării, prin invazie tumorală, a structurilor din jurul plămânilor;
– Dispneea – poate să fie cauzată de tumoră în sine, care prin dimensiunile ei ajunge să realizeze o compresie pe structurile arborelui respirator, însă poate fi cauzată şi de revărsatul pleural sau de extinderea şi invadarea parenchimului pulmonar, funcţionalitatea acestuia fiind compromisă;
– Infecţii repetate pulmonare şi de tract respirator superior, cum ar fi pneumonii sau bronşite, pot reprezenta un semnal de alarmă sugestiv pentru cancerul pulmonar. Un procent relativ crescut din adenocarcinoame sunt localizate periferic, ceea ce se traduce clinic prin apariţia, pe lângă simptomele enunţate, şi a revărsatului pleural şi a durerii toracice foarte intense datorate infiltrării neoplazice a pleurei şi a peretelui toracic.
Simptomele datorate extinderii locoregionale a tumorii sunt, cel mai frecvent, reprezentate de:
– Obstructie de vena cava superioară;
– Paralizie de nerv laringeu recurent;
– Paralizie de nerv frenic (determină paralizia diafragmei);
– Exercitarea de presiune şi compresie pe plexul nervos simpatic, determinând instalarea sindromului Horner;
– Disfagie datorată extinderii tumorii şi comprimării esofagiene pe care aceasta o exercită;
– Pleurezie;
– Compresie de căi respiratorii superioare.
Sindroamele paraneoplazice care pot însoţi cancerul pulmonar apar mai frecvent în cazul carcinoamelor cu celule mici şi se manifestă adesea prin:
– Hipercalcemie, dacă sunt secretaţi hormoni paratiroid like;
– Osteoartropatie hipertrofică pulmonară;
– Sindrom de hipercoagulabilitate;
– Sindrom Cushing în cazul tumorilor secretante de hormon adrenocorticotrop (ACTH);
– Astenie;
– Scadere ponderala;
– Anemie;
– Hiponatremie;
– Hipocratism digital.
Simptomele tumorilor pulmonare metastazice variază în funcţie de tumora primară, de localizare şi de marime. Aproximativ 30 – 40% dintre pacienţii cu cancer pulmonar au şi semne sau simptome de tumoră metastatică. Printre cele mai frecvente organe în care pot metastaza cancerele pulmonare sunt incluse ficatul, glandele suprarenale, creierul şi sistemul osos. Metastazele hepatice nu determină o simptomatologie anume, cel puţin nu în momentul diagnosticării iniţiale. În unele cazuri însă poate să apară hepatomagalia.
De asemenea, nici extinderea suprarenală nu este acompaniată de simptome specifice. Metastazele osoase apar frecvent în cazurile cancerelor cu celule mici, dar pot fi prezente şi în alte tipuri de cancere pulmonare. Simptomele care acompaniază o astfel de metastazare sunt de cele mai multe ori: durere osoasă cu localizare vertebrală, femurală sau costală. Metastazele cerebrale determină apariţia cefaleei, a scăderii acuităţii vizuale, astenie pronunţată, pareză unilaterală şi/ sau convulsii.
Diagnosticarea şi stadializarea cancerelor pulmonare
Atunci când un pacient cu risc de dezvoltare a cancerului pulmonar are simptome sugestive pentru o afecţiune pulmonară este sfătuit să se adreseze unui doctor în vederea efectuării unei radiografii pulmonare. Dacă rezultatul radiografiei arată că există anomalii, atunci el va fi sfătuit să facă o tomografie computerizată pentru a putea vedea mai bine leziunea. CT-urile sunt utile atât în aprecierea existenţei unor leziuni cu potenţial neoplazic cât şi pentru determinarea unor eventuale extinderi metastatice în restul corpului. Prin realizarea unor tomografii complete se poate investiga concomitent şi abdomenul şi pelvisul, în special ficatul şi glandele suprarenale, cele mai frecvente localizari ale metastazelor pulmonare. În cazul în care sunt prezente simptome neurologice se pot efectua şi CT-uri cerebrale. Majoritatea chirurgilor preferă ca pacientului să i se efectueze astfel de investigaţii pentru a putea localiza tumora cât mai exact şi pentru a stabili dacă rezecţia este sau nu posibilă. Daca simptomele sunt grave, medicul poate decide efectuarea imediată a unei tomografii, radiografia în această situaţie nefiind utilă. Avantajele CT asupra radiografiei clasice sunt reprezentate de faptul ca CT oferă o viziune multidimensională a organismului, în timp ce radiografia nu.
Foarte important în stabilirea diagnosticului de certitudine este şi examenul citologic al sputei (flegmă). Este foarte important deoarece din tumorile cu localizare endobronşică centrală se pot exfolia celule maligne care sunt apoi eliminate prin spută. De aceea, investigarea sputei este unul din cele mai recomandate examene efectuate unui pacient suspectat de cancer, fiind necostisitor şi oferind informaţii foarte utile. Rata rezultatelor fals pozitive este de 1%, însă rata rezultatelor fals negative este de 40%. Din acest motiv, toate rezultatele negative în care există o suspiciune clinică ridicată, trebuie investigate suplimentar.
În funcţie de rezultatele examenului citologic al sputei, radiografiei pulomnare, şi/sau tomografiei computerizate, doctorul s-ar putea să recomande efectuarea unei biopsi. În vederea stabilirii naturii tumorii (maligne sau benigne) se va efectua biopsia tumorii sau se va extrage şi o cantitate mică de lichid pleural, în cazul în care există pleurezie. Biopsia poate fi efectuată sub ghidaj tomografic, pentru a nu se penetra alte organe din vecinatate. Este o procedură preferată în special dacă tumora este localizată la periferia plămânului şi poate fi accesibilă puncţiei percutane. Dacă tumora se localizează în interiorul parenchimului, cel mai probabil va fi investigată direct prin bronhoscopie. Bronhoscopia poate determina gradul extinderii tumorale, precum şi dacă tumora determină femonene obstructive sau nu. Procedura în sine este una endoscopică, bronhoscopul fiind un tub foarte subţire şi flexibil care la capat are o cameră video prin care sunt captate şi transmise imagini către un ecran extern. Bronhoscopul este introdus prin cavitatea bucală sau nazală, şi apoi de-a lungul traheei. Din trahee, bronhoscopul ajunge în bronhii, medicul examinându-le alternativ.
Biopsia cu ac fin este recomandată în cazurile în care tumora se localizează la periferia plămânului şi este astfel inaccesibilă bronhoscopului. Sub ghidaj imagistic, medicul va localiza tumora şi va introduce un ac percutanat până în profunzimea tumorii. Se va recolta apoi un fragment tisular care poate fi analizat microscopic de catre un medic anatomopatolog în vederea stabilirii naturii tumorii.
Procedura se efectuează sub anestezie locală, disconfortul pacientului fiind minim. Cea mai de temut complicaţie (şi cea mai frecventă) este apariţia pneumotoraxului iatrogen. Incidenţa de apariţie a complicaţiei este de 3-5% şi în ciuda faptului că afecţiunea poate fi destul de periculoasă, ea este foarte prompt recunoscută şi tratată, astfel încât pacientul să nu fie în pericol.
Alte proceduri endoscopice includ:
– Mediastinoscopia, procedura care este efectuată pentru a se evalua statusul ganglionilor mediastinali şi pentru a se aprecia daca s-a extins cancerul şi în structurile mediastinale. Se recomandă realizarea acesteia înaintea procedurilor chirurgicale care vor să rezece tumora.
– Toracoscopia este rezervată tumorilor care rămân nediagnosticate chiar şi după efectuarea bronhoscopiei sau a biopsiei ghidate tomografic. Toracoscopia are de asemenea un important rol în managementul revărsatelor pleurale maligne.
Toracotomia reprezintă de fapt desfacere chirurgicala a cutiei toracice pentru recoltarea de mostre tisulare în vederea diagnosticării sau pentru stadializarea cancerului, când aceste operaţiuni nu pot fi realizate, din diferite motive, nici prin bronhoscopie nici prin biopsia cu ac fin. În cadrul toracotomiei se poate exciza tumora, operaţia fiind complexă şi permiţând chirurgului un acces foarte bun şi o vizualizare bună.
Cancerul pulmonar este stadializat în diferite grupe cu scupul de a ghida tratamentul şi de a oferi o idee despre prognoză. Sistemul de stadializare este diferit pentru cele două tipuri principale de cancer:
– cancerul pulmonar cu celule mici
– cancerul pulmonar cu celule mari
Această stadializare se face într-o manieră provizorie înainte de intervenţia chirurgicală, ţinând cont de dimensiunea tumorii de pe tomografia computerizată, localizare, prezenţa metastazelor, informaţii obţinute prin tehnicile imagistice. Stadializarea finală este obţinută după intervenţia chirurgicală prin care se îndepărtează ganglionii limfatici şi permite anatomo-patologului să îi examineze pentru a vedea dacă sunt semne de cancer. Câteodată, anatomo-patologul va apela la această metodă doar pentru a determina stadiul tumorii. O astfel de procedură se numeşe MEDIASTINOSCOPIE; procedura care este efectuată pentru a se evalua statusul ganglionilor mediastinali şi pentru a se aprecia daca s-a extins cancerul şi în structurile mediastinale.
De cele mai multe ori, medicii dumneavoastră vor dori să afle stadiul exact al cancerului înainte de a planifica tratamentul, deoarece stadiul cancerului poate să afecteze în mod drastic felul în care este tratat.
Cancer pulmonar cu celule mici
Stadiu limitat – extensie tumorală limitată numai la hemitorace cu/fără ganglionii regionali (inclusiv mediastinali, controlaterali hilari şi supracaviculari homolateriali), putând fi cuprinsă într-un câmp de iradiere toracică tolarabil.
Stadiul extins – extensie tumorală în afara regiunii supraclaviculare, incluzând ganglionii la distanţă şi oricare altă metastază: creier, os, măduvă osoasă. Supravieţuirea mediană este de 6-12 luni cu terapiile disponibile actual, dar supravieţuirea fără boală pe termen lung este rară.
Cancer pulmonar non-microcelular:
1. Tumora (T)
TX – leziunile nu sunt vizibile, tumora nu apare macroscopic, însă examenul citologic a ieşit pozitiv pentru celule maligne;
T1 – tumora este vizibilă, dar are un diametru mai mic de 3 cm;
T2 – tumora are un diametru mai mare de 3 cm;
T3 – tumora este extinsă în pleură, la nivelul peretelui toracic, diafragmei, pericardului sau determină atelectazie pulmonară totală;
T4 – apare invazia organelor mediastinale (esofag, trachee, vase principale, inima).
2. Nodulii limfatici locoregionali (N)
N0 – nu există afectarea nodulilor limfatici locoregionali;
N1 – apare afectare ganglionară ipsilaterală sau a nodulilor hilari;
N2 – apare afectarea ganglionilor mediastinali ispsilaterali;
N3 – exista şi afectarea ganglionilor contralaterali medistainali, hilari sau supraclaviculari.
3. Metastaze
M0 – fără metastaze;
M1 – cu metastaze la distanţă.
În funcţie de acestea se va stabili ulterior stadiul de evoluţie al cancerului. Acest stadiu este cel care orientează terapia ce trebuie instituţia, deoarece ghidurile actuale antineoplazice sunt bazate pe acest sistem.
Stadiile evolutive ale cancerului pulmonar sunt:
Stadiul I A: este alcătuit din T1 N0 M0;
Stadiul I B: este alcătuit din T2 N0 M0;
Stadiul II A: este alcătuit din T1 N1 M0;
Stadiul II B: este alcătuit din T2 N1 M0 sau din T3 N1 M0;
Stadiul III A: este alcătuit din oricare T1-3 N2 M0 sau din T3 N1 M0;
Stadiul III B: este alcătuit din oricare T4 sau din oricare N3 M0;
Stadiul IV: este alcătuit din oricare T1-3 N1- 3 SI M1.
Stadiile IIIB şi stadiul IV ale cancerelor pulmonare nonmicrocelulare sunt considerate inoperabile. De aceea este foarte important să se afle dacă s-a extins la ganglionii limfatici contralaterali. O parte a investigaţiilor de detectare a metastazelor vor include tomografii computerizate ale ficatului şi glandelor adrenale, tomografii computerizate sau RMN cerebral, şi PET.
Dacă aveţi simptome particulare, atunci medicul poate va dori să efectueze investigaţii specifice. De cele mai multe ori, dacă este programată o intervenţie chirurgicală, medicul va cere efectuarea unor teste numite PFT (teste ale funcţiei pulmonare) pentru a evalua capacitatea pulmonară.
În general, medicii vor dori să ştie cât mai multe despre tumoarea dumneavoastră pentru a planifica cele mai bune tratamente disponibile.
Principii de tratament
Intervenţia chirurgicală
În majoritatea cazurilor, vindecarea ar putea fi obţinută numai printr-o rezecţie chirurgicală completă, dar aceasta este posibilă numai în 15-20% din cazuri. Stadiile localizate (I, II, şi IIIA) sunt considerate ca operabile şi trebuie tratate cu chirurgie în primă intenţie. Scopul intervenţiei chirurgicale este de a înlătura cât se poate de mult din cancer. Dacă tumora este mică şi într-o locaţie care permite intervenţia chirurgicală, sau dacă pacientul are funcţii pulmonare limitate, atunci chirurgul poate să aleagă îndepărtarea tumorii făcând o secţiune mică de-alungul plămânului. În cele mai multe cazuri chirurgul va alege să excizeze întregul lob al plămânului afectat, procedură chirurgicală standard numită lobectomie sau bilobectomia (rezultate echivalente cu pneumectomia; rezecţia segmentară prezintă un risc substanţial de recidivă locală). În anumite situaţii, chirurgul trebuie să excizeze întregul plămân afecat de cancer; această procedură se numeşte pneumectomie.
Nu toţi pacienţii pot tolera aceste intervenţii chirurgicale. Pacienţii a căror funcţionalitate pulmonară este diminuată din cauza altor boli s-ar putea să nu supravieţuiască unei intervenţii chirurgicale sau să fie limitaţi în activităţile lor. Testele de funcţionalitate pulmonară preoperatorii (PFTs) sunt folosite pentru stabilirea candidaţilor pentru intervenţii chirurgicale.
Pentru excizia carcinomului non-microcelular se pot folosi şi metode criochirurgicale. Prin aceste metode tumora este întâi îngheţată şi apoi distrusă.
Criochirurgia nu este folosită însă decât pentru scopuri paleative şi nu curative. Rata succesului în cancerele mici cu localizare periferică este în jur de 80%. În ciuda rezultatelor încurajatoare ale tratamentului chirurgical, în cele mai multe situaţii cancerul reapare şi, in final, pacientii mor. Tratamentul chirurgical nu este o alternativă terapeutică utilă şi în cazul pacienţilor cu carcinom cu celule mici. Datorită faptului că un astfel de cancer se extinde foarte rapid in organism si are o mare capacitate de diseminare, chirurgia nu ii poate opri evolutia. Principiile de tratament folosite în cazul cancerului pulmonar cu celule mici sunt chimioterapia şi radioterapia.
Majoritatea cancerelor pulmonare nu pot fi vindecate prin tratamentul actual, însă acest fapt se datorează în principal descoperirii tardive a neoplaziei, adesea într-un stadiu depăşit. Tratamentul simptomatic şi cel paleativ sunt printre singurele modalităţi terapeutice aplicabile pacienţilor cu cancer pulmonar. În alegerea tratamentului trebuie să se ţină cont de foarte multe aspecte, în principal de tipul cancerului (cancer cu celule mici sau cancer non-microcelular), de stadiul evoluţiei şi de rezervele funcţionale ale organismului. Stadializarea este foarte importantă, în special în cazul cancerului non-microcelular.
Au existat studii cu privire la utilizarea chirurgiei şi în cazul cancerului pulmonar cu celule mici în stadiu timpuriu; totuşi, acesta nu este considerată opţiunea standard pentru pacienţii cu cancer pulmonar cu celule mici.
Chimioterapia
Chiar dacă operaţia de rezecţie a tumorii s-a încheiat cu succes şi tumora a fost înlăturată, în cazul cancerelor pulmonare există un risc foarte crescut de apariţie a recurenţelor, deoarce pot exista celule mici microscopice pe care chirurgul nu a putut să le înlăture. De asemenea, anumiţi pacienţi nu sunt candidaţi pentru operaţie sau aleg să nu se opereze. Chimioterapia este recomandată după intervenţia chirurgicală pentru pacienţii cu cancer pulmonar non-microcelular de stadiul I şi II. Deoarece tratamentul actual pentru cancerele pulmonare non-microcelulare de stadiu avansat (III) reprezintă o combinaţie de radioterapie şi/sau chimioterapie şi/sau intervenţie chirurgicală, momentul şi utilizarea chimioterapiei poate varia în funcţie de specificul fiecărui caz. Chimioterapia poate fi făcută simultan cu radioterapia, înainte sau după radioterapie. Pentru majoritatea pacienţilor cu boală stadiul IV le este oferită chimioterapia.
Cancerul pulmonar cu celule mici reacţionează la chimioterapie, şi pentru cei mai mulţi dintre pacienţii cu cancer pulmonar cu celule mici tratament ales va fi chimioterapia. Din nou, în funcţie de specificul fiecărui caz în parte, aceasta va fi oferită în timpul radioterapiei, înainte de radioterapie sau după terminarea radioterapiei.
Există mai multe chimioterapice, şi de cele mai multe ori sunt administrate în combinaţie. În mod normal pacienţii vor merge la clinică/spital pentru a face chimioterapie, deoarece administratea chimioterapicelor se va face pe cale intravenoasă.
În funcţie de scopul urmărit se vor administra diferite regimuri combinate de chimioterapice. Tratamentul combinat pare a avea o rată mai mare de succes, supravieţuirea pacienţilor fiind mai lungă. Cele mai studiate combinaţii de chimioterapice şi radioterapie includ cisplatina/vinblastina şi cisplatina/etopozid.
Carcinomul non-microcelular se tratează cel mai frecvent prin combinarea cisplatinei sau carboplatinei cu genmcitabina, paclitaxel, etopozid, docetaxel. Carcinomul cu celule mici este tratat cu cisplatină şi etopozid.
Carcinomul cu celule mici, care nu este extins în afara cavităţii toracice are o rată de răspuns la combinaţia chimioterapie – radioterapie de 80 – 90%. Remisiunea radiologică (absenţa semnelor de cancer detectate în urma efectuării radiografiilor) apare în 50 – 60% din cazuri. Chimioterapicele pot fi utilizate şi ca medicaţie adjuvantă, după rezecţia tumorii, cu scopul de a ameliora prognosticul şi supravieţuirea. De obicei, în cazul în care pacientul este operat, în timpul operaţiei i se vor recolta şi biopsii ganglionare care vor fi analizate apoi de către medicul anatomopatolog.
Dacă se dovedeşte ca nodulii ganglionari sunt infiltraţi, cancerul va fi clasificat în stadiul II sau III şi se va recurge la administrarea ulterioară de chimioterapie adjuvantă. Aceasta poate creşte supravieţuirea la 5 ani cu până la 15%. Regimurile standard în această situaţie includ administrare compuşilor pe baza de platină: cisplatină sau carboplatină. Studii recente au demonstrat beneficiile administrării chemoterapiei ca adjuvant după excizia chirurgicală, pentru carcinoamele pulmonare non-microcelulare aflate în stadii incipiente.
Chimioterapia poate induce remisie pentru 50% din cancerele cu celule mici şi pentru 15- 40% din cancerele non-microcelulare. În situaţia în care apar reactivări maligne se va încerca un regim chimioterapic diferit care să poată ameliora simptomele. În ciuda faptului că iniţial cancerul cu celule mici are un răspuns favorabil la chimioterapie, după 1-2 ani, cel mai adesea, va reapărea. Riscul recurenţei este cu atât mai crescut cu cât afecţiunea iniţială a fost mai extinsă.
Pentru fiecare regim combinat de chimioterapice există avataje şi dezavantaje pe care medicul oncolog le va discuta cu dumneavoastră. În funcţie de starea generală de sănătate, valorile şi dorinţele personale, efectele secundare pe care doriţi să le evitaţi. Puteţi să conlucraţi cu medicii dumneavoastrp pentru a găsi cel mai bun regim de tratament pentru cancerul dumneavoastră şi pentru stilul dumneavoastră de viaţă.
Terapii target/Terapii biologice
Terapia target (numită şi biologică) este un mijloc de tratament care foloseşte sistemul imun al pacientului pentru a se lupta cu cancerul. Acestea folosesc o clasă nouă de medicamente care au fost special desemnate să combată căi precise în diferite cancere.
Una dintre caracteristicile fenotipului malign este capacitatea celulelor neoplazice de a se multiplica în manieră autonomă. Componente variate ale căilor de semnal biologic de proliferare şi/sau supravieţuire se activează sau sunt dereglate în cancerele umane. Studiile actuale au demonstrat că o modificare moleculară reprezintă elementul-cheie implicat în patogeneza specifică fiecărui cancer, ceea ce oferă posibilitatea identificării unor noi intervenţii terapeutice. Odată cu creşterea volumului cunoştinţelor privind carcinogeneza, s-a dezvoltat o pletoră de ţinte terapeutice moleculare în cancerele umane, care au fost utilizate în dezvoltarea noilor terapii antineoplazice biologice, „ţintite” (targeted).
Principalele terapii ţintite, disponibile actual se adresează celor 6 mari arii de impact:
– inhibiţia domeniului extracelular a factorului de creştere: anticorpi monoclonali (ex. Trastuzumab/Herceptin®, Cetuximab/Erbitux®)
– inhibiţia căii de semnal intracelular: inhibitori tirozinkinazici (Imatinib/Glivec®, Gefitinib/Iressa®, Erlotinib/Tarceva®, Lapatinib)
– blocarea căilor semnalului de transducţie: inhibitori ai căii de semnal ras, ai căii rapamzcinei, ai farnesiltransferazei (Lonafarnib – SCH66336, Sarasar®; Tipifarnib – R115777, Zarnestra®)
– reglarea ciclului celular: inhibitori cdk (flavopiridol), modulatori ai ciclului celular cu efecte multiple pe punctul de control G/S, activatori ai complexului E-cdk 2, inhibitori proteasomiei (Bortezomib, Velcade®), ai histonacetilazei.
– Inducerea apoptozei: anticorpi TRAILRI, strategii antisens Bcl-2, strategii de acţiune asupra p53 (ONIX-015, INGN 201, Nutilins)
– Antiangiogeneza: inhibitori ai celulelor endoteliale (Thalidomid, Angiostatin, Endostatin, TNP-740), ai VEGF (Bevacizumab/Avastin®, Sunitinib/Sutent®, Vatalanib), ai receptorilor factorilor de creştere VEGFR1, PDGFR, c-Kit (Sorafenib, Nexav®ar), ai RAFI, ai tirozinikinazelor PDGFR, FGFR1, VEGFR2.
Aceste medicamente produc mai puţine efecte secundare semnificative decât chimioterapicele standard. Ele pot fi administrate atât intravenos cât şi pe cale orală. De asemenea, ele se pot administra şi în combinaţie cu chimioterapia standard.
Recent au fost raportate beneficii pentru pacienţii cu cancer pulmonar metastatic (stadiul IV) care au folosit două terapii target diferite: Bevacizumab/Avastin® şi Erlotinib/Tarceva® .
Trialuri clinice sunt în derulare pentru a vedea care sunt beneficiile altor terapii „ţintite” pentru această boală. Pentru mai multe informaţii adresaţi-vă medicului dumneavoastră.
Radioterapia
De obicei, pacienţii cu cancer pulmonar sunt trataţi cu radioterapie. Termenul de radioterapie întrebuinţat singur se referă mai ales la radioterapia externă, denumită şi radioterapie transcutanată sau teleradioterapie, în care sursa radiaţiilor este externă bolnavului şi produce un fascicul care atinge ţesuturile profunde după ce a traversat piele şi ţesuturile superficiale. Radioterepia externă face apel la două tipuri de radiaţii ionizante: radiaţii electromagnetice (radiaţii X, radiaţii Y) şi radiaţii constituite din particule elementare infime (electroni, protoni, neutroni). Ea utilizează două surse de radiaţii: fie radioelemente în sine (cobalt 60), care sunt adesea izotopi radioactivi ai unei substanţe; fie aparate (acceleratori de particule) care pun în mişcare particulele elementare şi trimit spre bolnav ori aceste particule, ori radiaţia pe care acestea o produc. Radioterapia necesită ca pacientul să vină la centrele de tratament timp de 5 zile/săptămână pe o periaadă de 6-8 săptămâni. Tratamentul durează câteva minute şi nu este dureros. Adesea radioterapia este folosită în combinaţie cu intervenţia chirurgicală şi este importantă în tratametul tuturor tipurilor de cancer pulmonar. Poate fi recomandată înaintea intervenţiei chirurgicale pentru a micşora tumoarea, făcând astfel mai uşoară rezecţia ei de către chirurg. Radioterapia poate fi administrată şi după intervenţia chirurgicală dacă există factori de risc îngrijorători cu privire la posibilitatea de recurenţă a bolii. Câteodată, radioterapia este folosită în locul chirurgiei dacă intervenţia chirurgicală este prea periculoasă pentru pacient, sau dacă tumora este prea extinsă şi nu poate fi excizată cu ajutorul chirurgiei.
Radioterapia este folosită adesea în tratarea metastazelor (celule canceroase care s-au extins în alte părţi ale corpului). Radioterapia poate fi utilizată şi pentru a reduce durerea cauzată de metastaze sau să reducă riscul problemelor cauzate de cancerul care s-a extins la creier.
În cancerul pulmonar cu celule mici, radioterapia cerebrală este câteodată folosită chiar dacă pacientul nu are cancer cerebral (cunsocut). Acest tip de terapie este denumită radioterapie craniană profilactică.
În timpul trialurilor clinice s-a evidenţait faptul că pacienţii cu cancer pulmonar cu celule mici pot să trăiască mai mult dască li se administrează radioterapie cerebrală. Acest lucru se datorează probabil faptului că celulele canceroase s-au extins la creier, dar regiunile tumorale sunt prea mici pentru a putea fi vizibile la tomografia computerizată sau RMN. Radioterapia craniană profilactică pot fi utilizată pentru a omorâ celulele canceroase înainte ca acestea să provoace probleme pacienţilor.
Terapia fotodinamică (TFD)
Terapia fotodinamică (TFD) implică injectarea unui medicament (fotosensibilizator) care va ajunge în celulele canceroase şi le va face sensibilie la un anumit tip de lumină. Atunci când lumina este focalizată pe tumoră, medicamentul este activat şi celulele canceroase sunt omorâte. Terapia fotodinamică este folosită ocazional în tratamentul cancerului pulmonar pentru leziunile căilor respiratorii. De asemenea, în Spitalul de la Univeristatea din Pennsylvania există trialuri clinice în desfăşurare pentru tratarea cu TFD a cancerelor care s-au exstins la fluidul care înconjoară cavitatea pulmonară.
Teste de urmărire
După ce un pacient a fost tratat pentru cancer pulmonar, acesta trebuie să fie urmărit îndeaproape pentru a observa dacă recidivează. La început va fi nevoie să mergeţi la control destul de des. Cu cât trece mai mult timp de când sunteţi liber de boală, cu atât frecvenţa controalelor medicale va scădea. Medicul va hotărâ când este nevoie ca să efectuaţi radiografii pulmonare, tomografii computerizate, sau alte teste. Cancerul pulmonar este, în general, considerat o tumoră agresivă care de multe ori recidivează după tratament. De aceea este foarte important ca orice simptom pe care îl experimentaţi să îl aduceţi la cunoştinţa medicului şi să vă prezentaţi la toate controalele medicale. În cele din urmă, dacă încă nu aţi renunţat la fumat, atunci este nevoie să renunţaţi la fumat. Amintiţi-vă, nu este niciodată prea târziu ca să vă bucuraţi de beneficiile pentru sănătate ce vin după renunţarea la fumat.
Trialurile clinice sunt foarte importante în a obţine cât mai multe cunoştinţe despre această boală. Datorită trialurilor clinice ştim astăzi ceea ce ştim, şi în prezent în cadrul trialurilor clinice sunt testate multe terapiii noi. Discutaţi cu medicul dumneavoastră despre cum puteţi să participaţi la trialurile clinice din zona dumneavoastră.
Acest articol are rolul de a vă ajuta să obţineţi o mai bună înţelegere a cancerului pulmonar. Veţi găsi aceste informaţii folositoare atunci cînd vă veţi întâlni cu medicul dumneavoastră, veţi lua decizii cu privire la tratament, şi veţi continua căutarea de informaţii.
Referinţe şi Bibliografie
Adjei, A.A., Marks, R.S., Bonner, J.A. (1999) Current Guidelines for the Management of Small Cell Lung Cancer. Mayo Clinic Proceedings, 74(8), 809-816
The American Cancer Society All About Lung Cancer Overview www.cancer.org.
Bunn, P.A. & Kelly, K. (2000) New Combinations in the Treatment of Lung Cancer: A Time for Optimism. Chest, 117(4) Supplement 1, 138S-143S
Lippman, S.M. & Spitz, M.R. (2000) Lung Cancer Chemoprevention: An Integrated Approach. Journal of Clinical Oncology, 19(18S) Supplement, 74S-82S
Marcus, P.M.(2000) Lung Cancer Screening: An Update. Journal of Clinical Oncology, 19(18S) Supplement, 83S-86S
National Cancer Institute. What You Need To Know About Lung Cancer. www.cancer.gov.
Rubin, P. and Williams, J.P., (Eds): Clinical Oncology: A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students 8th ed. (2001). W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania.